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重大疾病险理赔难吗?为什么会被拒赔?

什么?被拒赔?

你先搞清楚是什么原因拒赔!如果是保险公司在无理拒赔,那可是违法行为,赶紧走这个程序去举报,不要犹豫!不然吃亏的是自己:

本文重点:

为什么会被拒赔?

重疾险如何理赔?具体流程有哪些?

一、为什么会被拒赔?

要想弄清楚为什么会被拒赔,就得搞清楚拒赔的具体原因,马上拿着你的保险合同,仔细回想一下你的投保或者理赔过程中有没有出现以下问题:

1、未如实进行健康告知

不论是出于自身原因,还是因为保险代理人的误导,只要没有履行如实告知的义务,按照我国《保险法》的规定,均不在承保范围内。

而且对于保险公司来说,有既往病史和无既往病史的发病率不同,为控制风险,费率也不同,有的情况甚至会出现拒保。而一些人隐瞒病情,不如实告知保险公司,或者带病投保,保险公司是有权要求不进行赔付的。学姐这里给大家提供了几个健康告知小技巧,只有做好健康告知,未来理赔才不会出岔子:

2、等待期内出险

为了有效防范道德风险,减少逆选择的发生,保险公司通常都会对保险产品设置“等待期”,也就是平常所称的“观察期”,在这一时间段内,即便发生保险事故,保险公司也不会给予理赔。

像重疾险的等待期普遍在90-180天,不要以为买了保险之后出险就能获得理赔。所以购买保险产品时一定要注意保障条款与合同说明。想要看懂合同条款规定也不难,记住这篇文章中说的几点注意事项就可以了:

3、未达理赔条件

保险上的一些事故定义,与我们普通人理解的会有一定差异,这些差异主要出现在意外险上,且非常容易引起理赔纠纷。

这里需要注意的是:重疾险的理赔是相对比较严格的,虽然重疾险的宣传口号是“确诊即赔”,但其实并不是这样,这个口号就误导了不少人,导致很多人以为只要确诊重疾甚至大病就能立即获得赔偿。

重疾险的赔付是有分为以下具体三类情况的:

第一类“确诊即赔”的典型如癌症、肢体缺失、失明失聪等,值得注意的是,这里说的确诊并非医学上的确诊,医学上的确诊只诊断名称,而保险上的确诊是指达到了理赔的标准。

第二类是实施了约定手术才赔,比如与冠心病相关的冠状动脉搭桥术,重疾条款需要实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。而常见的治疗方式支架植入手术、腔镜手术并不在重疾理赔范畴。

第三类是达到了某种特定状态才赔,以脑中风后遗症为例,有的人虽然得了脑中风,但可能后期恢复地很好,并不影响生活。而且是必须确诊180天以上,而且后遗症符合理赔条件,这种情况才会赔付。

重疾险的赔付是很严格的,千万别以为得了所谓的大病就能赔。至于去理赔也是有讲究的,不是随随便便就能得到保险公司的赔付,需要注意这几个细节才行:

4、出险情况属于免责条款规定的情况

所有重疾险条款中都是有免责条款的,你可以仔细翻一翻你的合同,看到责任免除那一条就是了,若你是因为这几类原因导致的出险保险公司一律不予理赔,就拿达尔文3号的免责条款为例,因违法行为、不可抗力事件导致的出险,保险公司为了防止道德风险的情况发生,不予理赔也很正常:

二、重疾险如何理赔?具体流程有哪些?

一般人们都会买好重疾险来保障人身风险,那么出险后理赔需要携带哪些资料呢?给你们大致说明一下:

理赔申请书、身份证明、银行卡、门诊病历、出院小结、医疗费用发票、医疗费用清单、医保(农合)结算单;除以上所述材料外,还需提供病理报告、医疗证明书等材料;

简单来讲,任何保险的理赔流程一般都分为以下几步:

1、出险:出险后选择二级或二级以上以上公立医院进行治疗,并提醒下医生自己有保险,用药方面考虑公费用药。

2、报案:出险后应在规定的时间内进行报案,如实告知诊断情况以及入住的医院,报案的及时性对保险公司来说很重要,会关系到能否顺利理赔。

3、准备理赔材料:出险后找保险公司理赔需拿上保险单、身份证、意外事故证明、病历、费用清单、医药费发票等学姐所说的理赔资料,一定要准备齐全。

4、申请:客户出院后应在规定时间内将理赔申请书交给保险公司业务员,以便完成理赔申请。

5、审核:案件受理后,保险公司会对理赔材料进行审核,对于复杂的案件需进行实地调查。客户也可以通过官方系统进行查询,了解理赔的进度。一般会审核以下四项内容,如果都正常,那么很快就会打款了。

(1)看保单是否有效,即投保人是否缴费正常;

(2)出险日期是否在保险期内;

(3)检查保单合同是否存在自始无效的情况;

(4)审核申请人资格、理赔材料完整、真实性。

6、履行赔付义务:保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的,保险人应当依照保险合同的约定,履行赔偿或者给付保险金义务。

也就是说公司审核结束后,系统将自动给客户发送短信通知,理赔金将在3个或其他规定日内转到客户的银行卡上。

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